Quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội

Quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp, Luật 24H cam kết tư vấn 24/7, với thông tin chuẩn xác nhất, giá cả hợp lý.

Hiện nay, nhu cầu về khám chưa bệnh đang tăng cao, việc người dân tham gia bảo hiểm y tế là đóng vai trò rất quan trọng. Vậy, quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp như thế nào theo quy định pháp luật?

Các Luật sư của Luật 24h sẽ giúp bạn giải quyết các vấn đề trên.

1.Cơ sở pháp lý quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp

– Luật Bảo hiểm y tế 2008;

– Quyết định 1456/QĐ-BHXH về ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế.

2.Giải quyết vấn đề quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp

Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp

Căn cứ điều 1 khoản 1 Quyết định 1456/QĐ-BHXH thì:

– Giám định danh mục, bảng giá: Thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế.

+ Tài liệu giám định (bản in và dữ liệu điện tử) gồm:

* Danh mục thuốc tân dược sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế (BẢO HIỂM Y TẾ).Bao gồm 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược; 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu như: Thuốc phối hợp nhiều hoạt chất…

* Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, vị thuốc y học cổ truyền sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BẢO HIỂM Y TẾ bao gồm: Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu; Danh mục vị thuốc y học cổ truyền: Hoắc hương/ Quảng hoắc hương, Tía tô/ Tử tô diệp, Bạch chỉ, Bạch linh/Phục linh, Đại phúc bì, Thương truật, Hậu phác, Trần bì, Cam thảo, Bán hạ/ Bán hạ chế, (Cát cánh, Can khương), gừng,….

* Danh mục thuốc tự bào chế và hồ sơ tài liệu liên quan đến các thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế.

* Danh mục dịch vụ y tế có sử dụng thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu như Atropin sulfat; Bupivacain hydroclorid…

* Danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BẢO HIỂM Y TẾ như Bông (gòn), bông tẩm dung dịch các loại, Dung dịch rửa tay sát khuẩn dùng trong khám bệnh, thực hiện phẫu thuật, thủ thuật, xét nghiệm,…

* Số lượng thuốc, vật tư y tế trúng thầu được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế.

* Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp

>>Xem thêm: Những điều cần biết để được nhận bảo hiểm xã hội sau khi nghỉ việc – Luật 24h

>Xem thêm: Đóng bảo hiểm bao lâu thì được hưởng hưu trí năm 2020 – Hãng luật 24H

>>Xem thêm: Sảy thai có được hưởng chế độ thai sản theo quy định mới nhất – Hãng luật 24H

>>Xem thêm: Thủ tục hưởng chế độ thai sản – Hãng luật 24H

>>Xem thêm: Tham gia bảo hiểm xã hội tự nguyện có được hưởng thai sản theo quy định mới nhất – Hãng luật 24H

+ Nội dung giám định

Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

* Kiểm tra, đối chiếu tên thuốc, tên hoạt chất, vị thuốc y học cổ truyền, nồng độ, hàm lượng, đường dùng, dạng dùng của thuốc với danh mục thuốc thuộc phạm vi thanh toán BẢO HIỂM Y TẾ, phù hợp với phân hạng bệnh viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, được mua sắm bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.

* Kiểm tra, đối chiếu các thuốc có phối hợp nhiều hoạt chất, thuốc có quy định điều kiện, tỷ lệ thanh toán, thuốc điều trị ung thư, thuốc sử dụng cho các dịch vụ kỹ thuật của tuyến cao hơn theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật.

* Kiểm tra danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu với quy định hiện hành về an toàn phóng xạ.

* Kiểm tra, đối chiếu danh mục vật tư y tế với danh mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán BẢO HIỂM Y TẾ, phù hợp với các dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Giám định giá thuốc, vật tư y tế

* Kiểm tra đối chiếu giá thanh toán BẢO HIỂM Y TẾ của các loại thuốc, vị thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế không vượt quá giá trúng thầu bằng hình thức đấu thầu tập trung hoặc mua sắm bằng các hình thức hợp pháp khác.

* Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua thuốc, đảm bảo số lượng và giá thuốc phù hợp với kết quả trúng thầu; giá thuốc không cao hơn giá kê khai, kê khai lại được công bố theo quy định.

* Kiểm tra tính chính xác trong việc xác định giá các vị thuốc y học cổ truyền có tỷ lệ hư hao trong chế biến, bảo quản và cân chia.

* Kiểm tra tính hợp lý của việc xác định giá đối với các loại thuốc do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tự bào chế (nguyên liệu, phụ liệu, bao bì…) để thống nhất mức giá thanh toán BẢO HIỂM Y TẾ.

* Kiểm tra, đối chiếu bảng tổng hợp hóa đơn mua vật tư y tế với kết quả trúng thầu; định mức sử dụng và giá các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần, vật tư y tế khó định lượng khi sử dụng; vật tư y tế có đơn vị tính là “bộ” nhưng được sử dụng riêng lẻ; vật tư y tế có nhiều chủng loại, nhiều mức giá khác nhau, dải giá rộng.

Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

* Kiểm tra danh mục dịch vụ y tế được phê duyệt đúng thẩm quyền, phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định.

Kiểm tra đối chiếu tên và giá dịch vụ y tế áp dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với Bảng giá dịch vụ y tế theo quy định của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính để xác định:

> Các dịch vụ đã có tên, mức giá cụ thể theo quy định;

> Các dịch vụ chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng theo mức giá của các dịch vụ được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện;

> Các loại phẫu thuật, thủ thuật chưa được Bộ Y tế xếp tương đương về kỹ thuật và chi phí thực hiện, chưa quy định mức giá cụ thể nhưng được áp dụng mức giá tương ứng với từng loại “phẫu thuật, thủ thuật còn lại khác” theo quy định của liên Bộ Y tế – Bộ Tài chính.

+ Quy trình thực hiện

* Thu thập, quản lý tập trung tại Phòng Giám định BẢO HIỂM Y TẾ toàn bộ danh mục; giá: thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; Quyết định phê duyệt danh mục kèm theo dữ liệu điện tử; Hồ sơ, tài liệu liên quan đến điều kiện sử dụng thuốc ung thư của các cơ sở có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BẢO HIỂM Y TẾ.

* Đối chiếu với các quy định để xác định danh mục, bảng giá được phê duyệt đúng thẩm quyền.

* Đối chiếu các danh mục với dữ liệu điện tử, đảm bảo tính chính xác, toàn vẹn của dữ liệu.

* Cập nhật các danh mục vào phần mềm giám định BẢO HIỂM Y TẾ, sử dụng chức năng ánh xạ để mã hóa theo danh mục dùng chung.

* Cập nhật điều kiện sử dụng thuốc ung thư theo quy định của Bộ Y tế vào cơ sở dữ liệu điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có chức năng điều trị ung thư hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có sử dụng thuốc ung thư để điều trị các bệnh khác không phải bệnh ung thư.

* Sử dụng chức năng giám định danh mục của phần mềm giám định để lập danh sách các thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không thuộc phạm vi hoặc không đủ điều kiện thanh toán theo chế độ BẢO HIỂM Y TẾ.

+ Thời gian thực hiện

* Hằng năm, sau khi có kết quả trúng thầu thuốc, vật tư y tế hoặc mua sắm bằng hình thức hợp pháp khác.

* Khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thay đổi, điều chỉnh danh mục, mức giá thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật.

* Khi cơ sở y tế ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BẢO HIỂM Y TẾ lần đầu.

>>>Xem thêm: Đối tượng được hỗ trợ đóng bảo hiểm y tế

>>Xem thêm:Mức đóng bảo hiểm xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật mới nhất – Luật 24h

>>Xem thêm:Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm xã hội một lần – Luật 24h

>>Xem thêm: Thủ tục chốt sổ bảo hiểm xã hội theo quy định của pháp luật mới nhất Luật 24H

Dịch vụ hỗ trợ của Luật 24H

Đến với chúng tôi, chúng tôi sẽ đồng hành và hỗ trợ bạn các dịch vụ liên quan đến quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp theo quy định pháp luật bao gồm:

– Tư vấn các vấn đề liên quan đến quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp;

– Soạn thảo bộ hồ sơ đăng kí bảo hiểm xã hội;

– Giao kết quả đến tận tay cho khách hàng;

Trên đây là những chia sẻ của Luật 24H về quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp theo quy định pháp luật. Hy vọng những thông tin trên có thể giúp bạn biết rõ các thông tin pháp lý liên quan về quy định về quy trình giám định bảo hiểm y tế tại cơ quan bảo hiểm xã hội về hồ sơ, tài liệu tổng hợp theo quy định pháp luật. Nếu bạn có bất kỳ thắc mắc nào về dịch vụ tư vấn hay các vấn đề pháp lý khác thì đừng ngại liên hệ với chúng tôi theo hotline: 1900 6574 hoặc truy cập theo website https://luat24h.net để nhận được sự giúp đỡ từ chúng tôi.